Farmaci per il colesterolo senza effetti collaterali

Negli ambulatori dei medici, specialisti e non, è abbastanza frequente la richiesta di un/una paziente di poter usare un prodotto alternativo alla statina per ridurre il colesterolo delle LDL.

Tale richiesta trova diverse motivazioni che vanno da una diffidenza nella sicurezza delle statine ad una vera o presunta intolleranza alle statine stesse.
Nel primo caso ci si trova per lo più di fronte a pazienti che sulla base di fonti di informazioni le più varie sono arrivati alla conclusione che le statine possano avere effetti collaterali maggiori dei possibili benefici. Cercare di convincere questi pazienti del contrario è impresa deontologicamente obbligatoria, anche se molto spesso inutile.

Nel secondo caso è possibile che l’intolleranza, in genere mialgia (talora un modesto aumento di CPK, che non riveste alcun significato clinico nei pazienti in questione), sia vera oppure solo un effetto “nocebo”. La vera intolleranza alle statine con mialgia va ovviamente affrontata seguendo indicazioni ormai ben codificate anche nelle più recenti linee guida sul trattamento delle dislipidemie. Nel caso dell’effetto “nocebo” (paziente che ritiene che la statina sia causa di presunte mialgie) si ritorna al dialogo con il paziente, nella speranza di ottenere maggiore collaborazione.

Quali altre possibilità?

Fatte queste premesse occorre aggiungere che in taluni casi, per cercare di ridurre il colesterolo LDL, è opportuno ricorrere all’uso di una alternativa alla statina, che può essere un altro farmaco (ezetimibe, fibrato, inibitore di PCSK9 o – quando disponibile – acido bempedoico) oppure un nutraceutico. Numerosi sono oggi i nutraceutici disponibili, tra questi vengono citati nelle linee guida i prodotti che contengono riso rosso ed i fitosteroli. È ben noto che la presenza di riso rosso in un prodotto equivale alla presenza di una statina, e di questi preparati non vogliamo qui occuparci.

Spenderemo qualche considerazione circa i fitosteroli, che, dopo tutte le necessarie premesse viste sopra, potrebbero trovare un utile impiego in selezionate categorie di pazienti.

I fitosteroli

I fitosteroli sono composti chimici tipici del mondo vegetale nel quale costituiscono componenti importanti delle membrane cellulari; hanno una notevole analogia strutturale con il colesterolo e per questo competono con il colesterolo per i suoi trasportatori intestinali con un risultato finale di ridurre l’assorbimento del colesterolo stesso.

Con la nostra alimentazione introduciamo circa 250-500 mg al giorno di fitosteroli, soprattutto con oli vegetali, ma anche con frutta, cereali e legumi. I fitosteroli possono essere aggiunti a diversi prodotti alimentari, come margarine o yoghurt. Con l’uso di alimenti arricchiti in fitosteroli si possono introdurre fino a 2.000 mg al giorno di questi steroli. La assunzione di queste quantità si associa (con qualche variabilità individuale) a circa 8 – 10% di riduzione del colesterolo delle LDL, con una riduzione che è dose dipendente senza effetti significativi su trigliceridi e colesterolo HDL.

Mancano ad oggi studi clinici sugli effetti della supplementazione di fitosteroli su eventi clinici cardiovascolari. L’uso di addizioni di fitosteroli potrebbe non essere raccomandabile in rari soggetti portatori di varianti genetiche di proteine (ABCG5/8) che regolano l’assorbimento intestinale di colesterolo e fitosteroli.

La decisione è del medico

In conclusione spetta al medico curante decidere in quali pazienti suggerire l’uso di prodotti arricchiti con fitosteroli, tenendo conto del meccanismo d’azione (che è complementare a quello delle statine), dell’effetto sul colesterolo delle LDL e infine della assenza di effetti collaterali noti derivanti dal loro uso.

Fonti

Informazioni ulteriori e recenti si trovano in: Penson PE, Banach M. Natural compounds as anti-atherogenic agents: Clinical evidence for improved cardiovascular outcomes. Atherosclerosis 316 (2021) 58.